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INSCRIPTION AU SOUPER DES BENEVOLES 2016
Prénom
Nom
Adresse e-mail
Mon menu
Mon entrée
Bûchette de saumon fumé
Terrine de gibier
Mon plat
Faux-filet de boeuf
Filets de dorade
Mon dessert
Nougat glacé
Crème brûlée
Concernant mon conjoint (le cas échéant)
Prénom
Nom
Le menu de mon conjoint
Son entrée
Bûchette de saumon fumé
Terrine de gibier
Son plat
Faux-filet de boeuf
Filets de dorade
Son dessert
Nougat glacé
Crème brûlée
Paiement
Je vire
10 euros
20 euros
sur le compte BE36 0001 0660 1481 (code BIC BPOTBEB1) d'André REMACLE
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